Vous êtes interne en cabinet de médecine générale.
Vous recevez Mme T. accompagnée de son fils de 10 ans, Sacha, pour des difficultés scolaires.
En effet, Sacha est en CM2 et la maîtresse rapporte des oublis fréquents de son matériel ou de ses devoirs, des difficultés à maintenir son attention et il est très sensible aux distracteurs qui le font souvent sursauter. Il a un comportement impulsif avec insolence envers les adultes ou les autres élèves, il rencontre des difficultés à gérer sa colère avec des crises très bruyantes sur des frustrations minimes. Les résultats scolaires en pâtissent.
Au domicile, il n’est pas rapporté de telles difficultés de comportement, mais une tendance à la dévalorisation et de nombreuses heures passées devant les écrans. L’alimentation se fait aisément, le sommeil est altéré avec des difficultés d’endormissement, des éveils nocturnes et des cauchemars. La mère rapporte des ronflements. Il refuse d’aller au football, prétextant être fatigué.
La grossesse s’est bien passée, il est né par césarienne à terme, sans souffrance néonatale. Le développement psychomoteur est sans particularité. Il a toujours eu tendance à faire des infections ORL type angine et otites à répétition. Dans les antécédents familiaux sont retrouvés des épisodes dépressifs caractérisés avec des addictions au premier degré et des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) avec trouble du comportement alimentaire au deuxième degré.
Sacha vit chez sa mère et va un weekend sur deux chez son père. Le mode de garde va bientôt être réévalué par le juge dans un contexte de violences éducatives et physiques par le père sur Sacha.
Question 1 - Vos hypothèses diagnostiques sont :
Probable au vu des symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité décrits.
Possible activation neurovégétative avec reviviscences nocturnes dans un contexte d’événement potentiellement traumatique (suspicion de maltraitance par le père).
Possible avec retentissement diurne négatif (activités, fatigue, plainte cognitive, irritabilité et perturbation de l’humeur…).
Absence de difficulté avec la loi ou de conduites bafouant les droits fondamentaux d’autrui ou de transgression des normes sociales.
Possible clinique d’asthénie chronique avec inattention, agitation, impulsivité ou « TDAH-like » pouvant être la résultante d’un SAOS avec éveils nocturnes provoquées par les apnées.
Question 2 - Pour étoffer votre démarche diagnostique, vous réalisez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Au vu de la suspicion de SAOS.
Le risque de mésusage de l’alcool peut être estimé par le questionnaire AUDIT-C (alcohol use disorder identification test consumption), non nécessaire dans cette situation clinique.
Questionnaire d’évaluation dans le cadre du TDAH.
Questionnaire d’évaluation dans le cadre du TDAH.
Le score EPICES (évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d’examens de santé) doit être utilisé en cas de suspicion de précarité. Il s’agit d’un score individuel d’évaluation du niveau de précarité qui permet la mesure multidimensionnelle de la précarité et de la fragilité sociale pour permettre d’identifier une population plus à risque de problèmes de santé. Il ne permet pas d’avancer dans le diagnostic dans cette situation.
Vous reprenez l’anamnèse. L’école maternelle s’est déroulée sans difficulté. L’école a commencé à rapporter un comportement problématique à partir du CE2. En parallèle, le sommeil de Sacha se dégradait.
L’examen ORL par nasofibroscopie ne retrouve pas d’hypertrophie amygdalienne ou adénoïdienne.
En l’interrogeant lors d’un entretien individuel, il vous rapporte des ruminations anxieuses à l’endormissement, particulièrement chez son père, avec la peur qu’il lui fasse du mal pendant son sommeil. Les éveils nocturnes semblent être la conséquence de cauchemars où il se fait disputer par son père, par des cris, des gifles ou des coups de pied.
Question 3 - À la recherche d’arguments cliniques cohérents avec un TSPT dans le tableau clinique, vous retenez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Hyperactivation neurovégétative. Les altérations du sommeil sont généralement au premier plan : difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu au moindre bruit. La survenue de cauchemars peut participer à ces altérations du sommeil, parce que l’endormissement est redouté ou parce que le rêve traumatique réveille en sursaut.
Dans le TSPT, l’irritabilité est souvent rapportée dans le cadre de l’hyperactivation neurovégétative : tout devient insupportable, « invivable » (le bruit, la foule, certaines situations du quotidien, etc.).
Dans le TSPT, les distorsions cognitives persistantes concernent non seulement le sujet lui-même (« je suis mauvais », « je n’ai pas su me défendre »), mais également les autres (« ce monstre a détruit ma vie », « on ne peut faire confiance à personne »). Le sujet se blâme ou rumine l’implication d’autres personnes en rapport avec l’événement. Dans ce contexte, des modifications de l’humeur peuvent également être observées : diminution des intérêts, détachement, incapacité à éprouver des émotions positives. Ces symptômes rendent difficile le diagnostic d’une éventuelle comorbidité avec l’épisode dépressif caractérisé.
Syndrome de répétition : les patients souffrant de TSPT ont des reviviscences, c’est-à-dire qu’ils revivent involontairement, de manière vivace, envahissante, pénible et répétitive certains aspects de l’expérience traumatique. Ces reviviscences peuvent également être nocturnes, il s’agit des cauchemars traumatiques.
Encore une fois rapporté dans le cadre de l’hyperactivation neurovégétative. Il peut aussi être dû à des reviviscences diurnes, à des symptômes dissociatifs ou à une anxiété permanente empêchant l’enfant d’être attentif en classe.
Question 4 - Pour confirmer le diagnostic de TSPT, vous recherchez lors de votre entretien (une ou plusieurs réponses exactes) :
Critère B.
Critère C.
Critère B.
Présent dans les TOC, diagnostic différentiel.
Critère A.
Chez l’enfant et l’adolescent, l’exposition directe ou indirecte à un événement traumatique est fréquente (environ 1 sur 4) et 1 enfant sur 10 développe un TSPT avant l’âge de 18 ans.
Il n’y a pas de différences majeures dans les critères diagnostiques du TSPT entre l’adulte et l’enfant. Pour autant, on retrouve des spécificités cliniques. Chez l’enfant et l’adolescent, les syndromes de répétition et d’évitement sont difficiles à identifier en raison des moindres capacités d’expression verbale et d’abstraction que chez l’adulte. Le syndrome de répétition est souvent caractérisé par la répétition de certains aspects de l’événement traumatique dans les jeux, les dessins et les cauchemars. Des comportements agressifs et impulsifs peuvent être au premier plan chez l’adolescent (cf. item 66 du Collège de psychiatrie).
En effet, Sacha rapporte des événements potentiellement traumatiques lors de la garde chez son père : celui-ci pouvait le gronder violemment avec menace verbale, voire passage à l’acte, amenant à une peur de mourir ou d’avoir une blessure grave. Depuis, il a des symptômes envahissants avec des souvenirs répétitifs et involontaires et impactant la journée notamment à l’école : il craint que son père vienne le chercher à tout moment, il surveille à la fenêtre et sursaute au moindre bruit. À ces reviviscences diurnes s’associent des cauchemars traumatiques avec un évitement de l’endormissement par peur de revivre ces moments. Il ne décrit pas de réactions dissociatives.
Il dit éviter de sortir de chez lui ou d’aller faire les courses par peur de croiser son père. Les souvenirs traumatiques peuvent être déclenchés quand il voit un homme de dos lui ressemblant ou quand il entend un homme crier. Il explique passer beaucoup de temps devant les jeux vidéo pour éviter de penser à son père. Il ne va plus au football, car il n’y prend plus de plaisir depuis que son père l’a sévèrement puni à la suite d’un mauvais match.
Les souvenirs de ces épisodes sont flous, il ne peut pas les décrire précisément, mais il est persuadé que c’est sa faute et se blâme beaucoup.
Les informations rapportées par la mère confirment une hyperactivation neurovégétative avec irritabilité, accès de colère avec agressivité, hypervigilance et sursaut exagéré, problème de concentration et perturbation du sommeil.
La mère vous apprend avoir déjà déposé plainte à la suite des allégations de Sacha. Une audience est prévue dans un mois et, plus la date s’approche, plus les symptômes de Sacha sont intenses.
Question 5 - En première intention, sur le plan médicamenteux (une ou plusieurs exactes) :
Les benzodiazépines sont contre-indiquées de principe chez les patients de moins de 18 ans, de même que les hypnotiques apparentés. Ils sont particulièrement à risque de mésusage et d’addiction dans le TSPT.
Les antidépresseurs ne sont pas à prescrire en première intention. Sur le plan anxiolytique, la prescription d’un antihistaminique de type hydroxyzine est possible au vu de l’âge de Sacha.
Vous revoyez Sacha deux mois plus tard. La mère a obtenu la garde exclusive de son fils et le père a déménagé à 300 km.
La maîtresse a rapporté une nette amélioration du comportement en classe avec de gros efforts fournis par Sacha. Il est moins distrait et plus tolérant à la frustration. Il reste irritable, mais se contrôle et préfère se retirer pour se calmer plutôt que de répondre à la maîtresse. La mère a réussi à emmener Sacha faire des courses et il retourne progressivement au football. Le prochain objectif est de réduire le temps d’écran. Sacha explique aller beaucoup mieux, il n’a pas fait de cauchemar depuis un mois, même s’il persiste des reviviscences diurnes et des insomnies d’endormissement. Il garde des stratégies d’évitement et se dévalorise encore beaucoup à la suite de ces événements.
Question 6 - Vous proposez comme psychothérapie (une ou plusieurs réponses exactes) :
Thérapie d’efficacité validée dans le TSPT.
Thérapie non validée dans le TSPT et sans fondement scientifique.
Thérapie d’efficacité validée dans le TSPT.
Le père est actuellement un facteur déclencheur de reviviscence, il n’est pas éthique d’imposer à Sacha une thérapie familiale avec l’auteur présumé des faits.
Thérapie d’efficacité validée dans le TSPT.
Vous continuez de suivre Sacha de manière bimestrielle. L’évolution est favorable. Un jour, il vous explique en consultation avoir une réapparition des reviviscences diurnes associées à des cauchemars traumatiques. Il n’arrive plus à aller à l’école et se plaint de sévères douleurs abdominales tous les matins, pouvant aller jusqu’à des vomissements. Sacha vous confie que son père l’a recontacté par SMS et qu’il menace de venir le récupérer et de tuer sa mère si elle s’y oppose.
Question 7 - À la suite de ces révélations (une ou plusieurs réponses exactes) :
Ce serait une levée du secret médical, c’est un signalement qu’il faut réaliser.
Le secret médical prime, c’est à la mère de les informer si elle le souhaite et si c’est bénéfique pour l’enfant.
L’ordonnance de placement provisoire (OPP) est réalisée seulement sur décision du juge des enfants en cas de danger immédiat de l’enfant qui fait qu’il ne peut pas être maintenu à son domicile. Non valable pour les personnes majeures.
La gravité des faits (menace de kidnapping et de mort) nécessite un signalement (« enfant en danger » : maltraitance grave, nécessité de protection immédiate ou de mise en œuvre d’une enquête pénale dans un contexte délictuel ou criminel).
La réalisation d’une information préoccupante est insuffisante dans ce contexte. L’information préoccupante est pour les situations où il est suspecté qu’un enfant soit à risque de danger. Les délais de traitement sont plus longs qu’un signalement.
Vous suivez une patiente de 38 ans pour une sclérodermie systémique avec atteinte pulmonaire interstitielle. Au cours du suivi, vous notez l’apparition de l’aspect suivant au niveau des ongles des mains.
Quel est votre diagnostic ?
Il s’agit d’un hippocratisme digital. Ce signe est inconstant dans les pneumopathies interstitielles diffuses et s’associe volontiers à une évolution fibrosante de la maladie. Son apparition en cours de suivi doit éveiller la vigilance du clinicien.
Pour en savoir plus : Nobile C. Anomalies des doigts. Rev Prat (en ligne) 24 juin 2022.
Par la Dr Jeanne De la Rochefoucauld, service de médecine interne, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Quel est le point commun entre ail sous vide, conserves artisanales de carottes, tortillas industrielles et chirurgie esthétique ?
Quel est le point commun entre ail sous vide, conserves artisanales de carottes, tortillas industrielles et chirurgie esthétique ?
Il s’agit du botulisme. Cette affection grave est due à l’action de neurotoxines paralysantes émises par la bactérie Clostridium botulinum. De 2018 à 2024, 122 cas de botulisme (dont 107 hospitalisés et 1 décès) ont été répertoriés dans l’Hexagone dans 74 foyers de contamination, comme le révèlent les dernières données sur cette maladie publiées en juillet 2025 par Santé publique France. La contamination par cette bactérie s’effectue essentiellement par voie alimentaire : selon l’agence nationale de santé publique, 76 % des foyers et 79,5 % des cas déclarés relevaient du botulisme alimentaire.
Préparations « maison » et artisanales
Dans ce cas, les sources de contamination sont le plus souvent des conserves ou préparations artisanales ou faites maison (par exemple, en 2025, il y a eu des cas liés à de l’ail confit conditionné sous vide par un traiteur, ou encore à des carottes mises en bocal de façon artisanale). Le botulisme peut parfois venir d’aliments industriels contaminés, comme le montre le rappel récent de tortillas industrielles après 2 cas confirmés de botulisme en Bretagne.
Mais l’alimentation n’est pas la seule voie de contamination. Cette dernière peut aussi s’effectuer par injection de toxine botulique, le plus souvent dans le cadre d’interventions médicales ou esthétiques (Botox) ; on parle alors de botulisme iatrogène. En tout, 9 % des foyers et 11,5 % des cas déclarés en 2018-2024 relevaient du botulisme iatrogène, souvent dans le cadre d’injections esthétiques frauduleuses. Enfin, le botulisme infantile, qui survient par ingestion de spores qui germent dans l’intestin et entraînent sa colonisation par C. botulinum chez les nourrissons de moins de 1 an, comptait pour 15 % des foyers et 9 % des cas de botulisme sur cette période.
Quels symptômes ?
Après une incubation de 18 à 36 heures (plus la durée d’incubation est courte, plus l’affection est sévère) apparaissent des troubles digestifs (diarrhée, nausée, vomissements) et oculaires (mydriase, paralysie de l’accommodation, diplopie). L’atteinte des paires crâniennes provoque des troubles de la déglutition et une disparition du réflexe nauséeux, parfois responsable de fausses routes. Survient ensuite une paralysie ascendante des membres et du tronc, sans atteinte sensitive. Une paralysie des muscles respiratoires peut entraîner le décès. En outre, on observe une diminution des sécrétions au niveau de la bouche et du pharynx, responsable d’une dysphagie, une hypotension orthostatique et des troubles du rythme cardiaque. Une constipation persistante peut être responsable d’une occlusion intestinale. Le botulisme infantile se manifeste de manière légèrement différente. Il se caractérise par une constipation, une anorexie, une paralysie des paires crâniennes (troubles de la vision et de l’élocution), une insuffisance respiratoire, une évolution apyrétique et une hypotonie généralisée, d’où le nom de « bébé flasque » (sloppy baby).
Quelle prise en charge ?
Le traitement du botulisme est essentiellement symptomatique et requiert, dans les formes sévères, des soins respiratoires intensifs avec ventilation assistée. L’administration de l’antitoxine botulique dans les heures ou les premiers jours après le début des symptômes peut permettre de raccourcir le temps d’hospitalisation. La dispensation de l’antitoxine botulique se fait via une autorisation d’accès compassionnel (AAC). La demande de celle-ci s’effectue par les PUI sur la plateforme de dédiée de l’ANSM e-Saturne (https://icsaturne.ansm.sante.fr/). Le stock d’antitoxine botulique relève du stock de l’État, géré par Santé publique France. Les demandes sont traitées 24 h/24 et 7 jours/7.
Quelle prévention ? L’hygiène alimentaire, le respect des procédés de stérilisation et des règles de préparation des conserves sont indispensables, en particulier dans les productions familiales. Une boîte de conserve bombée est très suspecte et ne doit pas être consommée. Contrairement aux spores, la toxine botulique, thermolabile, est inactivée par une exposition à une température de 85 °C durant cinq minutes et est détruite par l’ébullition pendant dix minutes. Pour prévenir le botulisme infantile, la consommation de miel ou de sirop de maïs est déconseillée avant l’âge de 12 mois. Ces aliments peuvent, en effet, avoir été contaminés par des abeilles porteuses de C. botulinum, contracté dans la nature.
Pour ce qui est du botulisme iatrogène, l’ANSM a rappelé en février 2025 que seuls des médecins habilités peuvent acheter et administrer des produits injectables à usage esthétique : médecins spécialistes en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, en dermatologie, en chirurgie de la face et du cou, en chirurgie maxillo-faciale et en ophtalmologie. Si un prestataire d’esthétique l’administre à ses clients, il se met dans l’illégalité et met en danger la santé de ses clients. De la même manière, l’achat de médicaments à base de toxine botulinique est réglementé, et sa vente sur internet interdite.
On vous adresse Mme F., âgée de 52 ans, ayant un antécédent de maladie de Crohn ancienne. Elle est en rupture thérapeutique depuis quelques années, du fait de troubles psychotiques interférant avec le suivi.
Elle consulte pour une lésion de la jambe gauche évoluant depuis une semaine. Initialement apparue sous forme de papule douloureuse, la lésion s’est progressivement étendue, s’est creusée ; le centre est nécrotique.
Vous suspectez une activité de la maladie de Crohn, car la patiente rapporte 5 à 6 selles diarrhéiques par jour. Elle n’a pas de fièvre et n’a pas encore fait son bilan biologique.
Quel est votre diagnostic ?
Le contexte d’installation et le tableau clinique sont en faveur d’un pyoderma gangrenosum. Cette dermatose s’associe dans une majorité de cas à des pathologies dysimmunitaires systémiques (en première position les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin), parfois à des hémopathies. Le diagnostic différentiel infectieux ou la surinfection demeurent possibles ; dans un contexte d’urgence, il est d’usage de proposer des prélèvements infectieux et une antibiothérapie probabiliste d’épreuve ciblant les germes cutanés. Ensuite, le traitement du pyoderma gangrenosum lui-même dépendra de la situation clinique sous-jacente (corticoïdes, anti-TNF, ustékinumab…) et relève de la dermatologie spécialisée.
Vous êtes interne de garde aux urgences pédopsychiatriques.
Vous recevez la jeune Léa, 17 ans, pour scarifications. Elle est accompagnée par son père qui a découvert des cicatrices superficielles à son poignet.
En entretien, Léa vous dit se sentir mal depuis l’année dernière en raison d’un contexte de harcèlement scolaire et d’isolement social. Elle a reçu des menaces via les réseaux sociaux où des jeunes l’insultent, la menacent d’agressions physiques et sexuelles et l’incitent à se suicider. Pour l’en protéger, son père a pris son téléphone. Coupée des rares amis qui lui restaient, elle déclare avoir envie de mourir depuis plusieurs semaines. Elle a déjà pris 5 comprimés de paracétamol 1 000 mg il y a deux semaines durant une nuit d’insomnie. Elle n’en a parlé à personne, elle a eu mal au ventre et a fini par s’endormir. Elle regrette que son geste n’ait pas eu plus de conséquences et ne voit pas d’alternative à la mort. Aujourd’hui, elle vous dit que la prochaine fois « elle ne se ratera pas », elle a toujours trois boîtes de paracétamol sous son lit qu’elle compte prendre dès qu’elle sera rentrée chez elle.
Elle a une faible estime de soi, et la sensation d’être un poids pour son père qui est en dépression depuis le décès brutal de sa femme par pendaison il y a trois ans. Elle pense qu’il serait mieux sans elle.
Question 1 - Votre évaluation retrouve (une ou plusieurs réponses exactes) :
Élevé, car antécédent personnel récent de tentative de suicide, expression d’idée suicidaire, faible estime de soi, antécédents familiaux de suicide, perte d’un parent dans l’enfance, isolement social, probablement événement humiliant dans le cadre du harcèlement…
Dangerosité suicidaire élevée, car absence d’alternative au suicide. La patiente a un accès direct et immédiat à un moyen suicidaire avec un passage à l’acte planifié et prévu.
Élevée, car existence d’un scénario suicidaire défini avec prise des dispositions en vue d’un passage à l’acte imminent, « dès que possible ».
Soutien sociofamilial fragile (père en dépression, perte de la mère, isolement amical) avec culpabilité.
Facteur de risque familial élevé du fait de l’antécédent de suicide au premier degré.
Question 2 - Au vu du risque suicidaire élevé, vous proposez (une ou plusieurs réponses) :
Indication d’une hospitalisation en pédopsychiatrie pour mise en sécurité afin de prendre le temps d’apaiser la crise suicidaire et de mettre en place un projet de soins (suivi médical, psychologique +/- médicamenteux, aménagements…).
Cette solution ne sera envisagée que si le père refuse l’hospitalisation. Il sera alors possible de mettre en place un retour à domicile en prévenant le risque suicidaire (restreindre l’accès aux moyens) avec un suivi médical rapproché.
Un soutien psychologique sera indispensable au rétablissement de la patiente, il est important d’aborder cet axe non médicamenteux de la prise en charge dès les urgences pour que le père puisse obtenir un premier rendez-vous dans un délai raisonnable.
Ce type de décision n’a pas à être pris aux urgences et n’est pas la solution de première intention dans le cadre d’un harcèlement.
Situation d’enfance en danger avec menace de violences physiques, sexuelles voire de mort dans le milieu extrafamilial. Possible dépôt de plainte de la part de la famille en parallèle, mais qui peut difficilement être porté par la jeune fille si elle craint des représailles.
Léa est hospitalisée en pédopsychiatrie. La crise suicidaire ne s’apaise que partiellement. Elle est décrite par les soignants comme ralentie sur le plan psychique et moteur.
Question 3 - En entretien, vous recherchez comme signes cliniques ou symptômes d’épisode dépressif caractérisé (une ou plusieurs réponses exactes) :
Euthymie = thymie neutre, or c’est l’hypothymie qui est retrouvée dans l’épisode dépressif caractérisé.
Inhibition des fonctions instinctuelles, associée à une baisse de la libido, une baisse d’appétit, des troubles du sommeil…
Jugement altéré qui caractérise plus spécifiquement un épisode psychotique qu’un épisode dépressif.
Symptôme très fréquent dans l’épisode dépressif caractérisé de l’adolescent, il peut être au premier plan et masquer une thymie triste.
Manque de motivation pour réaliser un acte, manque d’intérêt.
Votre examen associé à l’anamnèse permet de poser le diagnostic de premier épisode dépressif caractérisé qui aurait débuté il y a six mois en lien avec une accumulation de difficultés (harcèlement scolaire, rupture amoureuse, orientation scolaire refusée). La sévérité de l’épisode vous fait proposer un traitement de fond à Léa et son père.
Question 4 - Vous introduisez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l’enfant et l’adolescent.
Thymorégulateur dans le cas de trouble bipolaire, ce qui n’est pas le cas ici.
Traitement antidépresseur de type inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), traitement médicamenteux de première intention dans l’épisode dépressif caractérisé de l’adolescent.
Antipsychotique pouvant être utilisé à visée thymorégulatrice dans le cas de trouble bipolaire, ce qui n’est pas le cas ici.
Antidépresseur tricyclique et analgésique, non recommandé en première intention et encore moins avant 18 ans.
Question 5 - Pour prévenir le risque suicidaire, vous proposez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Le plan de sécurité regroupe des personnes ressources, des numéros de téléphone d’urgence, des activités apaisantes, des techniques de réassurance… Il permet au patient de trouver des alternatives au suicide et aux scarifications, de faciliter la demande d’aide et de guider les parents dans l’accompagnement de leur enfant.
L’isolement social n’est pas la solution dans cette situation, il a bien été expliqué que c’était d’avoir perdu le lien téléphonique avec ses amis qui avait aggravé les idées suicidaires.
VigilanS, dispositif de prévention de la réitération suicidaire, propose aux personnes ayant fait une tentative de suicide une veille active (lien téléphonique) ainsi que des re-contacts actifs (appels, cartes postales).
Le 31 14, numéro national de prévention du suicide, accessible 24 h/24 et 7 j/7, propose un accueil, une évaluation, une intervention et une orientation téléphonique professionnelles à toute personne en détresse, inquiète pour un proche, endeuillée par un suicide ainsi qu’aux professionnels.
Parler du suicide ne provoque jamais des idées suicidaires, au contraire il est important que le sujet ne soit pas tabou et qu’il puisse être abordé librement dans la famille.
Question 6 - En prévention du risque suicidaire, sur le plan médicamenteux, vous proposez (une ou plusieurs réponses) :
Diminuer l’accès aux moyens létaux est la première chose à faire pour limiter le risque suicidaire !
À mettre en place si le père n’a pas la possibilité de garder en sécurité les médicaments de sa fille et lui délivrer quotidiennement.
Les benzodiazépines sont à éviter de principe chez les adolescents au vu du risque de mésusage, d’addiction et de réactions paradoxales, d’autant plus en systématique trois fois par jour pendant un mois.
Il est possible d’introduire un anxiolytique si besoin durant une période courte après échec des techniques anxiolytiques non médicamenteuses.
C’est une possibilité pour que le traitement anxiolytique soit gardé par l’infirmière et que Léa n’ait pas à avoir des médicaments sur elle (prévention du risque d’intoxication médicamenteuse volontaire (IMV). Cela permet aussi d’avoir une personne ressource dans l’établissement vers qui elle pourra se tourner en cas de difficultés.
Vous revoyez la patiente trois mois après sa sortie d’hospitalisation.
Le signalement judiciaire associé au dépôt de plainte de la famille a permis une enquête judiciaire et une intervention de l’établissement, ce qui a fortement diminué le harcèlement scolaire. Léa peut à nouveau aller sur les réseaux sociaux en toute sécurité en ayant bloqué les personnes problématiques. Il n’y a pas eu de nouvelles menaces.
Elle bénéficie d’une psychothérapie bien conduite de type thérapie de soutien et thérapie cognitivo-comportementale (TCC) autour de l’affirmation de soi. Son estime de soi reste encore fragile, mais il n’y a plus d’idées suicidaires, d’aboulie ou d’anhédonie. Il existe une réactivité émotionnelle sans hypothymie. Il n’y a plus eu de scarifications depuis un épisode dans le service de pédopsychiatrie.
Léa vous demande d’arrêter l’antidépresseur, actuellement fluoxétine 20 mg. Elle n’a pas pris d’Atarax depuis deux mois.
Question 7 - Sur le plan médicamenteux (une ou plusieurs réponses exactes) :
Nécessité d’une phase de consolidation d’au moins six mois après résolution des symptômes.
Absence de signe évocateur d’un épisode maniaque.
Nécessité d’une décroissance progressive, sinon risque d’un syndrome de sevrage et d’une rechute anxiothymique.
Nécessité d’une phase de consolidation d’au moins six mois après résolution des symptômes. Deux ans seulement en cas d’épisodes dépressifs récurrents, ce qui n’est pas son cas.
Permet de diminuer l’accès aux moyens létaux (IMV) en cas de rechute anxiothymique. S’il était prescrit 1 comprimé par jour, Léa peut avoir accès à un stock de plus de 60 comprimés.
Mme A. consulte pour une absence de règles depuis quatre mois. Elle est âgée de 28 ans et vit en couple. Elle a eu ses premières règles à l’âge de 12 ans et a pris une pilule contraceptive de 17 à 25 ans. Elle utilise actuellement des préservatifs comme moyen de contraception et ne prend aucun traitement. Son indice de masse corporelle est à 18 kg/m². Elle joue au badminton huit heures par semaine.
Question 1 – Quel est le premier diagnostic à évoquer ?
Grossesse en cours.
Le premier diagnostic est écarté. En poursuivant votre interrogatoire, vous apprenez que ses cycles sont irréguliers depuis plusieurs mois. Elle a de l’acné au moment des règles et se plaint de quelques poils sur le menton. Elle vous confie que sa mère a été ménopausée à l’âge de 40 ans.
Question 2 – Quel diagnostic proposez-vous par argument de fréquence ? Quels autres diagnostics sont à envisager ?
Syndrome des ovaires polykystiques qui concerne 5 à 15 % des femmes en âge de procréer. Autres diagnostics à évoquer : – autres causes de spanioménorrhée associée à une hyperandrogénie clinique (bloc incomplet en 21-hydroxylase à révélation tardive) ; – hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel (activité physique intense)/hyperprolactinémie ; – insuffisance ovarienne précoce, moins probable.
Dosages sanguins des FSH, LH, E2, testostéronémie, 17-OH progestérone et prolactinémie.
À la lecture des résultats, vous concluez à un hypogonadisme hypogonadotrope.
Question 4 – Que vous attendez-vous à retrouver sur son bilan hormonal ?
– FSH-LH normales ou basses ; – E2 bas ; – Testostérone et 17-OH progestérone normales.
La prolactinémie est augmentée à 150 ng/mL.
Question 5 – Quel examen complémentaire prescrivez-vous ?
IRM hypophysaire avec et sans injection de gadolinium.
Question 6 – Si la prolactinémie avait été normale et ce dernier examen sans particularité, qu’auriez-vous suspecté dans ce contexte d’insuffisance gonadotrope ?
Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel.
Vous retrouvez finalement un adénome hypophysaire de 5 mm.
Question 7 – Quels autres examens prescrivez-vous ?
– Dosage sanguin de l’IGF1 ; – Ostéodensitométrie.
Retrouvez l’item lié à ce quiz ici : Karila D, Christin-Maitre S. Aménorrhée.Rev Prat 2025;75(8);917-23.
Une jeune femme de 38 ans vous est adressée par son médecin traitant pour une céphalée. Cette patiente sans antécédent notable en dehors d’une migraine sans traitement de fond était en train de travailler quand la céphalée a commencé : « J’ai envoyé ce mail et clac, d’un coup ». L’échelle visuelle analogique (EVA) évaluant l’intensité de la douleur est à 8, la céphalée est continue et n’a pas cédé malgré la prise de paracétamol. Vous notez un minime ptosis et une mydriase à droite.
Question 1 – Quel diagnostic faut-il suspecter et pourquoi ?
Une hémorragie méningée anévrysmale devant : – l’anamnèse : céphalée brutale, en coup de tonnerre, intense, continue, résistante au traitement antalgique faisant suspecter une hémorragie méningée ; – la clinique : atteinte du III droit secondaire à un anévrysme carotidien.
Question 2 – Quelle information vous apportent les symptômes oculaires ?
L’atteinte (incomplète) du III fait suspecter un anévrysme de la paroi postérieure de la carotide interne ipsilatérale et a une valeur localisatrice.
Question 3 – Quel examen d’imagerie réalisez-vous en première intention et qu’en attendez-vous ?
Un scanner cérébral sans injection en urgence : – il peut être normal, ce qui n’élimine pas le diagnostic ; – il peut permettre de poser un diagnostic positif devant une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens ; – il permet d’établir le bilan des complications : hydrocéphalie, œdème cérébral, présence d’un hématome associé, infarctus cérébral ; – il permet d’éliminer les diagnostics différentiels (thrombose veineuse cérébrale…) ; Réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) est également accepté, si « disponible en urgence ».
Cet examen se révèle positif, il n’y a aucune complication, le stade scanographique est bas.
Question 4 – Quel examen d’imagerie/quel complément est-il capital de réaliser ? Pourquoi ?
Un angioscanner (ou une angio-IRM) des artères intracrâniennes afin de : – poser un diagnostic étiologique : recherche d’anévrysme cérébral ; – rechercher un diagnostic différentiel (éliminer d’autres anomalies vasculaires) ; – établir un bilan préthérapeutique (planifier la prise en charge thérapeutique).
Au cinquième jour, vous êtes appelé au lit de la patiente qui, après amélioration de la douleur sous traitement approprié, a une recrudescence progressive de sa céphalée. À l’examen, vous notez un ralentissement psychomoteur et une asymétrie faciale.
Question 5 – Quelles sont les causes possibles de cette symptomatologie ? Et la plus probable ?
Une aggravation neurologique secondaire peut être due à : – une récidive du saignement anévrysmal ; – une hydrocéphalie ; – un désordre hydroélectrolytique ; – une complication systémique. – la survenue d’un vasospasme C’est ici la cause la plus probable.
Retrouvez l’item lié à ce quiz ici : Nomenjanahary FL, Mazeraud A, Gortais H, et al. Item 341. Hémorragie méningée.Rev Prat 2025;75(8):909-14.
Une jeune fille de 13 ans consulte pour une altération progressive des ongles des orteils évoluant depuis environ 5 mois. Aucun antécédent de traumatisme, de pathologie dermatologique ou systémique n’est rapporté. L’hygiène est correcte. L’examen montre une dystrophie unguéale avec coloration brun-jaune, un épaississement, friabilité et une hyperkératose sous-unguéale, intéressant principalement les gros orteils, de manière bilatérale.
Quel est votre diagnostic ?
Généralement associé à des lésions cutanées, ce qui n’est pas le cas ici. L’atteinte est souvent ponctuée (ponctuations en dé à coudre), avec parfois un décollement distal (onycholyse), mais rarement aussi brunâtre et épaissie.
Il s’agit d’une onychomycose sous-unguéale distolatérale. Voir explications ci-dessous.
Ongles épaissis, décolorés, friables, avec hyperkératose sous-unguéale. La chronicité, l’atteinte bilatérale, l’absence de douleurs ou de prurit et le contexte clinique orientent vers une onychomycose, très fréquente à cet âge, souvent due à Trichophyton rubrum.
Maladie génétique rare, débutant dès la petite enfance, avec un épaississement massif des ongles et des kératoses palmoplantaires. Ici, le contexte n’est pas évocateur.
Cause rare chez l’enfant. L’atteinte unguéale est plus volontiers en stries longitudinales, dépressions et atteinte matricielle, avec parfois chute de l’ongle.
Plausible en cas de chaussures inadaptées, mais l’aspect bilatéral, progressif, avec une teinte brunâtre et hyperkératose est trop évocateur d’une infection fongique.
Bien que plus fréquente chez l’adulte, l’onychomycose pédiatrique est en augmentation, en lien avec le port prolongé de chaussures fermées, les activités sportives et parfois une hygiène inadaptée.
Le diagnostic repose sur un prélèvement unguéal avec examen direct et culture.
Le traitement associe des antifongiques locaux (vernis à base de ciclopirox ou amorolfine) pour les formes limitées et, en cas d’atteinte étendue ou échec local, des antifongiques oraux (griséofulvine ou terbinafine). La durée du traitement est longue (12 semaines voire plus).
Une prise en charge précoce permet d’éviter les séquelles unguéales et la contagion familiale.
Le rythme
1. L’onde P sinusale est positive en DI-DII (durée < 120 ms, amplitude ≤ 2,5 mm).
2. Une onde P sinusale unique précède chaque QRS.
3. Les ondes P sinusales ont une fréquence normale (60-100/min).
La conduction
4. L’intervalle P-R (ou P-Q) a une durée constante (120-200 ms).
5. Les complexes QRS sont positifs en DI-DII (axe du QRS : - 30 à 90 °).
6. Les complexes QRS sont tous fins (durée ≤ 110 ms), peu amples et non fragmentés.
La morphologie
7. Les complexes QRS ont un aspect rS en V1 et qR en V6, avec une transition harmonieuse.
8. Les ondes Q sont présentes et fines en (V4)V5-V6 et dans certaines dérivations des membres (ex : DI, VL) ou en DIII (< 30 ms).
La repolarisation
9. Le segment ST est isoélectrique au segment PQ (ST+ selon âge, sexe et dérivations).
10. L’onde T est positive et asymétrique (sauf en VR et V1 et parfois en DIII ou VL si le QRS est négatif et en V2-V3 avant 14 ans).
11. L’onde T a une amplitude proportionnelle aux QRS (< 2/3 du QRS).
12. L’intervalle QT corrigé est normal (H. < 450 ms ; F. < 460 ms).
Réanimateur, vous êtes appelé aux urgences au chevet d’une patiente de 35 ans avec de la fièvre et une instabilité hémodynamique. La biologie est en cours, mais le laboratoire a déjà appelé pour signaler une thrombopénie sur le bilan. Vous constatez les lésions suivantes sur ses doigts.
Quel est votre diagnostic ?
Il s’agit d’hémorragies en flammèche.
Ce type de manifestation peut se rencontrer dans les pathologies suivantes (liste non exhaustive) : endocardite infectieuse (évoquée ici du fait de la fièvre), syndrome des antiphospholipides dans sa présentation microvasculaire (évoqué ici devant la thrombopénie), vascularites systémiques, maladie des emboles de cholestérol, carence en vitamine C…
En l’absence de vascularite associée, les pathologies secondaires aux anticorps antisynthétases ne sont pas particulièrement associées aux hémorragies en flammèche, la sclérodermie non plus (ne pas faire la confusion avec les mégacapillaires qu’on peut observer à la base de l’ongle dans la sclérodermie).
Quant au purpura fulminans, il s’agit d’une coagulation intravasculaire disséminée avec choc septique, qui s’accompagne souvent de plages de nécrose cutanée purpurique. Ce syndrome ne s’associe pas classiquement à des hémorragies sous-unguéales en flammèche.
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